孝元帝和教学临证辨治新思路验案2则,产后呃逆不止及饮水即噎症案

刘保和教授是北京中医药大学首届研究生,国家第五批老中医药专家学术经验传承老师。刘保和熟读经典,博采众长,临证50余年,擅用经方,尤其是疑难杂症及肿瘤疾患,常力起沉疴。

产后呃逆不止

“清上温下”治痤疮

刘某,女,34岁,2110年12月18日初诊。患者产后外感风寒,加之情绪不遂,随即呃逆不止。每日晨起即发,持续数小时不止,入睡即停。遇寒或精神受刺激后加重。曾服西药,或以针灸治疗,呃逆未停,数日不止。刻诊:表情淡漠,呃逆频频,脉沉涩,舌淡苔薄白,边缘色紫。此患者呃逆起于产后,感寒而寒邪凝结,情绪不畅则肝郁气滞。气滞或寒凝皆可使气血运行不畅,产生血瘀,久之瘀血胶着不化。前医曾重用温寒利气降逆之品,然忽略活血化瘀之法,使病势加重。立方以通窍活血汤加减化裁:赤芍9g,桃仁10g,老葱白3支,红枣5枚,川芎6g,红花9g,生姜3片,香白芷6g(代麝香)。8剂。水煎服,日1剂,呃逆停止,后随访,未见复发。

张某,女,21岁。2007年4月19日就诊。诉:面部痤疮半年。患者面部满布痤疮,此落彼起,始终不断,已有半年,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天上午可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,每日1次。月经15岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌淡红胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

呃逆产后易患,皆因产后体弱、气血双亏、脾胃不足、寒热错杂、两气相搏等原因所致。治疗呃逆,历来医家多以温寒利气、治胃化痰的降逆之法论治,急性者多效,久呃者难愈。此案病起产后,呃逆经久难愈,且情绪不畅,皆瘀血之因也。其表情淡漠,脉沉涩,舌边紫,乃瘀之候也。故治以活血化瘀法,投以通窍活血汤而收效。也正如王清任论呃逆所云:“无论轻重,即以化瘀”。确有其可取之处。

诊断:(肾阳不足,上热下寒)痤疮。

产后饮水即噎症

治则:调补肾阳,清上温下。

刘某,女,30岁,2013年11月8日初诊。诉产后14天,自觉胸膈、胃脘痞闷不舒,按之柔软不痛,5日前感寒头疼,周身不适,经服药而愈。然次日早饭,饮水喝粥后,噎而呕吐,后每饮则噎,频频而发。但每食干物,如馒头之类,则不噎不吐。观其有形体消瘦,倦怠,食欲不振,小便短少,大便稍干等症状。舌淡无苔,脉沉。立方以小青龙汤加减:麻黄6g,白芍12g,细辛3g,炒干姜5g,桂枝9g,五味子5g,半夏9g,甘草3g。水煎服,日1剂。患者服药2剂后,可适量饮水。但仍食欲不佳,前方加砂仁6g,神曲9g,继服3剂。其病得解,饮食如常,噎食未发。

方药:瓜蒌瞿麦丸:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂,水煎服。

此案患者,病起产后,饮水喝粥入口即噎,食干则否。此病因在于水饮之故。其产后脾虚,加之感寒,致胸膈胃脘间水饮内停。复加饮入外来之水,两水相得,则相互搏击,阻碍气机升降,水气不得下行,反而上逆,故致即咽即噎,遂饮遂吐。脉见沉紧,其主里主饮,舌淡无苔,为寒湿水气内停之象。小青龙汤有温散寒饮之功。方以麻黄合诸药,可温化寒饮水气,布达于上,而运行于下,内行州都,通达三焦,以达玄腑,使气机升降有序,心下水气得散,正迎合此案病机,故药后噎症自解。

二诊:上方服至4剂,痤疮渐消,并未长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

三诊:痤疮完全消失,大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略》。《金匮要略》记载:“小便不利,有水气,其人若渴,瓜楼瞿麦丸主之。”又《内经》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”患者上午小便频数,实属肾阳不足,膀胱气化不行之小便不利;肾阳不足,水液不能蒸腾于上,则头面因热象而出痤疮。本方以附子、茯苓、瞿麦,蒸腾水液并宣发水液于上;天花粉甘寒育阴,并引天阳下降;生山药斡旋于中,助阴阳相交,则上热下寒之症自除。后以其便干不净,脐左压痛,故用四逆散加入方中,疏肝气以利三焦畅通,故诸症皆愈。

“温肺化饮”治鼻鼽

庞某,男,21岁,学生。2011年7月13日就诊。诉打喷嚏、流清涕5年。患者过敏性鼻炎已五年,每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。同时觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未发现异常。不知饥饱已有半年,多食则胃部胀满,饮水后尤其不舒,必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡红润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

诊断:鼻鼽(过敏性鼻炎)。

辨证:水饮内盛,上逆犯肺。

治则:温肺蠲饮,化气行水。

处方:小青龙汤:炙麻黄5g,桂枝10g,干姜6g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,五味子6g,炙甘草6g。4剂。水煎服。

二诊:晨起已不打喷嚏,流涕减少。大便同前,诉如泥状,曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓20g,白术10g。7剂,水煎服。

三诊:喷嚏未发,晨起虽仍有鼻涕,但较前变稠。胃感舒适,已知饥饱。大便较前成形,多数呈条状,日2次。原方继服14剂。

四诊:晨起已不流鼻涕了,大便已成形,日1次。拍击其胃脘部,已无振水音。嘱其继服14剂。电话随访,后知其诸症未再复发。

《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,结合“伤寒表不解,心下有水气……”之小青龙汤证,可知“支饮”即“心下有水气”,是水气上逆而迫于胸、肺之证。

本案虽然未发咳逆,但鼻流清涕、喷嚏达五年以上,并伴胃脘部拍击有水声,胃内有气,按之嗳气,咽部并有膈噎感,大便不成形,日行3~4次,此与小青龙汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为相符。盖此乃水停中焦,水气上逆则嗳气,并咽部有膈噎感;甚则水邪上逆,从鼻而出流清水涕;水邪下流于肠间则大便稀,次数多。

首诊以小青龙汤温化水饮,水邪上逆之势明显减轻,故喷嚏消失,流涕减少。但便稀如前,继加茯苓、白术,实为与苓桂术甘汤合方,温化与健脾同用,诸症始愈。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之”,于此案可见其正确性。本病病位在中焦与肺,肾不虚,尺脉有根,故可用小青龙汤。如肾阳虚衰,尺脉微者,则应慎用麻黄、细辛。可仿《金匮要略》肾气丸化裁治疗。

刘保和辨证不囿于常规,确有佳效。看似“新思路”,实为辨证求因,抓病机,是祖国医学“辨证论治”的充分体现,更是对中医经典的熟练掌握与灵活应用。刘保和“读经典,做明医”的教导,确是中医人努力的方向与前进的指引。

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