小山菜证不单是少阳枢机不利,小柴草汤主要检查判断并非但见一症

《伤寒论》第101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。张仲景“但见一证便是”的主张,导致后世伤寒学者对小柴胡汤证的诊断众说纷纭,莫衷一是。《伤寒论》第263条曰:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。《伤寒论》第96条曰:“伤寒,五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。根据以上条文,很多学者认为主证应是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、胁下痞硬等其中之一者。全国中医药院校李培生主编的《伤寒论讲义》采用了调和的思想,称“少阳证只需见到一部分主证,即可使用小柴胡汤,不必主证悉具,然后用之。”我认为,上述阐释都不能令人信服。

少阳病为《伤寒论》六病之一,小柴胡汤为其代表方剂,应用极其广泛。但自古医家对少阳病小柴胡汤证的认识不一,争论不休。近年,通过临床实践和研习少阳小柴胡汤证,有了许多新认识,有些与传统经典的说法有所不同。

《伤寒论》第101条中“一证”并不是症状中的“症”,而是承接上文“柴胡证”。单独摘取一句“但见一证便是”,并且把证概念偷换成症概念,有断章取义和以偏概全之嫌。中医强调疾病的本质是证,而不是一个或几个症状。孜孜追求一个症状或几个症状作为小柴胡汤的应用指征,是违背张仲景辨证论治精神的。

内伤为决定因素,外感为促发因素

小柴胡汤证的主要病因是内伤,小柴胡汤证的主要病机是太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁三大病机复合并存,主要病位在脾、胃、肠、胆,附属病位在四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室(子宫、丹田)、膀胱等处。因此,只要太阴脾气亏虚证候群、阳明胃肠湿热证候群、少阳胆火内郁证候群共见,即可诊断为小柴胡汤。附属病位的证候,有助于丰富和完善小柴胡汤证的诊断。若兼有恶寒发热、身微热、头痛、骨节疼痛等,即诊断为小柴胡汤证兼有外感表证。

在《伤寒论》和《金匮要略》的条文中,病因提到最多的是伤寒,如《伤寒论》第99条曰:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。其次是中风,如《伤寒论》第144条曰:“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”。有时也笼统地说是外感邪气,并不明确指伤寒或中风,如《伤寒论》第37条曰:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤”。《伤寒论》第266条曰:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”。根据上述诸多条文,很多伤寒学者认为小柴胡汤证的主要病因是外感邪气。但是,笔者认为内伤是小柴胡汤证形成的决定性因素,外感是小柴胡汤证形成的常见促发因素。

脾气虚弱证候群

《金匮要略》中很多小柴胡汤证不是外感形成的。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰:“产妇郁冒,其脉微弱,呕而不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。为什么在没有外感的情况下形成了少阳小柴胡汤证呢?原因在于内伤。金元四大家李东垣指出内伤主要包括饮食不节、劳倦过度、情志刺激等因素。在内伤因素作用下,最易损伤脾胃导致太阴脾气虚弱。正如李东垣说:“若饮食不节,损其胃气”“形体劳役则脾病,病脾则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻”
“若饮食不节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜、怒、忧、恐,损耗元气”。一旦脾气虚弱,不能运化水谷,水谷变生湿浊。湿浊蕴久生热,或过食辛辣油腻生热,形成阳明胃肠湿热蕴阻。阳明胃肠湿热蕴阻,最易发生土壅侮木,导致胆火内郁。正如薛生白《湿热病篇》所云:“湿热病属阳明、太阴经者居多。中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。病在二经之表者,多兼少阳三焦;病在二经之里者,每兼厥阴风木。以少阳、厥阴同司相火。阳明、太阴湿久郁生热,热甚则少火皆成壮火,而表里上下充斥肆逆”。一旦胆火内郁,则标志着少阳小柴胡汤证的形成。可见,在无外感的情况下,内伤独立形成了少阳小柴胡汤证。

形体消瘦、面色萎黄、心悸气短、四肢乏力、纳呆、腹胀、便溏、舌淡苔白、脉虚弱。《伤寒论》第37条曰:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤”。本条中嗜卧、脉细即是脾气亏虚的表现。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰:“产妇郁冒,其脉微弱,呕而不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。其中,郁冒、手足厥、脉微弱虽然是产妇血虚所致,但其根本为脾虚不能运化气血所致。

内伤不仅独立形成小柴胡汤证,而且是外感侵入的前提和基础。《伤寒论》第97条曰:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪纷争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”。该条文说得很明确,小柴胡汤证是在内伤气血虚弱的前提下邪气乘虚侵入才形成的。国医大师李士懋说:“血弱气尽。尽,穷也。血弱气尽,是正气虚弱,气血皆虚,这就明确指出了少阳病半虚半阴的一面。这个血弱气尽,是素体虚,还是邪入后耗伤正气而虚?从经文语气来看,是素体正虚,正虚是导致邪入的前提,即‘邪之所凑,其气必虚’”。不仅如此,脾气虚弱基础上产生的胃肠湿热蕴阻,也容易招致外邪。薛生白《湿热病篇》曰:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓”。既有太阴脾气虚弱正气不足无力抵御外邪,又有阳明胃肠湿热蕴阻招致外邪,则外感邪气很容易乘虚乘乱侵入机体,与阳明胃肠湿热搏结,湿热愈发亢盛,少阳胆火愈发郁结,从而加速了小柴胡汤证的形成和发展。可见,外感仅是最常见的促发因素和加重因素,助推了小柴胡汤证的形成和发展。内因决定外因,外因通过内因才发挥作用。如果没有内伤基础,单纯外感是不容易形成小柴胡汤证的。

胃肠湿热证候群

脾虚、湿热、胆火内郁为病机

胃脘痞满或疼痛或悸动、嘿嘿不欲饮食、口不渴、恶心呕吐、日晡潮热、头汗出、嗜卧、大便溏黏或硬、舌红苔白或黄腻、脉濡数。《伤寒论》第96条中“嘿嘿不欲饮食、喜呕、渴、腹中痛、心下悸”诸症状,《伤寒论》第97条中“嘿嘿不欲饮食、呕”诸症状,《伤寒论》第104条中“呕、日晡所发潮热、微利”诸症状,《伤寒论》第148条中“头汗出、心下满、口不欲食、大便硬”诸症状,《伤寒论》第149条中“呕”症状,《伤寒论》第266条中“干呕不能食”症状,《伤寒论》第379条中“呕”症状,《伤寒论》第229条中“嗜卧、发潮热、大便溏”诸症状,《伤寒论》第230条中“不大便而呕、舌上白胎”诸症状,《伤寒论》第231条中“腹部满、心痛、久按之气不通、鼻干不得汗、嗜卧、有潮热、时时哕”诸症状,《金匮要略·黄疸病脉证并治》中“腹痛而呕”症状,《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》中“呕”症状,《金匮要略·妇人产后病脉证治》中“呕而不能食、大便坚、但头汗出”诸症状,皆为阳明胃肠湿热证候群。湿热伤阴,则口渴、鼻干、无汗、大便干硬。

诸多伤寒学者认为外感侵入半表半里、少阳枢机不利形成了小柴胡汤证。因此,常常把少阳枢机不利作为小柴胡汤证的主要病机。这种说法很令人费解。首先,半表半里和少阳枢机之间存在什么样的密切联系?为什么邪气一侵入半表半里就直奔少阳导致少阳枢机不利呢?半表半里的邪气为什么不导致其他脏腑气机不利呢?可见,将小柴胡汤证的主要病机归为少阳枢机不利,有很多方面难以令人信服。

胆火内郁证候群

小柴胡汤证主要病因是内伤。在劳倦过度、饮食失节、情志所伤等内伤因素的作用下,最易形成太阴脾气虚弱。一旦脾气虚弱,不能运化水谷,水谷变生湿浊。湿浊蕴久生热,或过食辛辣油腻生热,形成阳明胃肠湿热蕴阻证。阳明胃肠湿热蕴阻,土壅侮木,胆火内郁,最终形成少阳小柴胡汤证。可见,太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁共同构成了小柴胡汤证的主要病机。其中,太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热内蕴是小柴胡汤证发生发展变化的前提,少阳胆火内郁是二者综合作用的结果。没有前提则不能形成小柴胡汤证,没有结果则不是小柴胡汤证。三者协同并存,缺一不可。

头晕、目眩、口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、胁下痞硬、耳前后肿、黄疸、舌红苔黄、脉弦数。《伤寒论》第263条“口苦、咽干、目眩”诸症状,《伤寒论》第96条中“往来寒热、胸胁苦满、胸中烦、胁下痞硬”诸症状,《伤寒论》第97条中“往来寒热、休作有时”诸症状,《伤寒论》第104条“胸胁满”症状,《伤寒论》第266条中“胁下硬满、往来寒热”诸症状,《伤寒论》第229条中“胸胁满”症状,《伤寒论》第230条中“胁下硬满”症状,《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄、胁下及心痛,久按之气不通,耳前后肿”诸症状,《金匮要略·黄疸病脉证并治》“诸黄”症状,《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄”诸症状,皆为肝胆火郁证候群。

在小柴胡汤证协同并存的主要病机中,《伤寒论》也很重视阳明胃肠湿热内蕴病机。因为它是连接太阴脾气虚弱病机和少阳胆火内郁病机的桥梁和纽带。如果只有太阴脾气亏虚,没有阳明胃肠湿热内蕴,就不可能产生少阳胆火内郁病机,也就不可能形成小柴胡汤证。可见,阳明胃肠湿热内蕴病机在小柴胡汤证形成过程中起着关键性作用,不可逾越。只要有小柴胡汤证,不仅一定有少阳胆火内郁证,也一定伴有阳明胃肠湿热证。所以,治疗小柴胡汤证的理想方剂,应该是既能很好地治疗少阳证,又能很好地治疗阳明证。这就是《伤寒论》阳明篇也有诸多小柴胡汤证条文的原因所在。如《伤寒论》第229条曰:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”。《伤寒论》第230条曰:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。《伤寒论》第231条曰:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”。

附属病位证候群

当感受外邪时,邪气乘虚侵入阳明与少阳,加重了胃肠湿热蕴结和少阳胆火内郁,加速了小柴胡汤证形成的进程和发展。这种内外合邪形成的小柴胡汤证,较之单纯内伤形成的小柴胡汤证,病情更为复杂和严重。如《伤寒论》第97条曰:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”。《伤寒论》第104条曰:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”。《伤寒论》第149条曰:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。《伤寒论》第266条曰:“本太阳病,不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”。上述四条都有外感邪气乘虚侵入,加重了内伤因素,从而出现了往来寒热、胁下不适、默默不欲饮食、呕吐等较重的病情。

四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室(子宫、丹田)、膀胱等附属病位出现胆火或阳明湿热流窜侵袭之表现。胆火流窜的表现如四肢灼热、肌肉灼痛、心中烦热、胸中热痛、胃脘热痛、小腹热痛、脊椎两侧热痛、女子月经不调等症状。湿热侵袭的表现如四肢沉重、肌肉酸痛、胸中满闷、胃脘胀满、少腹胀满、黄疸、女子带下增多、男子小便不利等症状。《伤寒论》第96条中“心烦、胸中烦、小便不利”诸症状,《伤寒论》第229条曰:“小便难”诸症状,《伤寒论》第231条中“小便难”诸症状,《伤寒论》第144条“经水适断”等症状,皆为附属病位证候群。

小柴胡汤证形成的主要病因是内伤而不是外感。在劳倦过度、饮食失节、情志所伤等内伤因素的作用下,太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻启动了小柴胡汤证的形成和发展,胆火内郁标志着小柴胡汤证的形成。外感仅是最常见的促发因素和加重因素,助推了小柴胡汤证的形成和发展。因此,不被外感所迷惑,是正确研究小柴胡汤证的良好开端。令人遗憾的是,《伤寒论》小柴胡汤证很多条文都首提伤寒、中风等外因,外感词汇出现频率较高,导致千百年来众多伤寒学者误把外感作为小柴胡汤证形成的主要原因,造成了小柴胡汤证众说纷纭和雾里看花的局面。

外感表证证候群

小柴胡汤证的主要病机是由太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁共同构成的,而不是单纯的少阳枢机不利。阳明胃肠湿热蕴阻病机在小柴胡汤证形成过程中起着桥梁和纽带作用,所以小柴胡汤证条文同时存在于《伤寒论》少阳和阳明两篇中。当有外感邪气侵入时,小柴胡汤证的病情更为复杂严重。

恶寒发热、身微热、头项强痛、肢节烦痛、咳嗽、舌红苔白、脉浮紧或沉紧等,为外感表证证候群。《伤寒论》第96条中“伤寒五六日、中风、身有微热、咳”诸描述与症状,《伤寒论》第104条中“伤寒十三日不解”描述,《伤寒论》第148条中“伤寒五六日、微恶寒、手足冷、必有表”诸描述与症状,《伤寒论》第149条中“伤寒五六日”描述,《伤寒论》第266条中“本太阳病不解,转入少阳者……脉沉紧者”等描述与症状,《伤寒论》第379条“呕而发热者”中发热症状,《伤寒论》第231条中“阳明中风、外不解、病过十日脉续浮者”描述与症状,《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》“呕而发热者”中发热症状,皆为外感表证证候群。治疗方法可合用桂枝汤扶正解表,方剂如柴胡桂枝汤。

小柴胡汤证舌象

因为小柴胡汤证的病机是脾气虚弱、湿热蕴阻、胆火内郁三大复合病机并存,所以小柴胡汤证常见舌象应该为复合舌象。因为脾气虚弱、湿热蕴阻、胆火内郁并存,故其舌应该是白舌白苔和红舌黄苔的混合体,常常表现为淡红舌、白厚腻苔或黄厚腻苔或白黄相兼苔。但由于脾胃虚弱和湿热郁火的比例不同,又有所变化。当脾胃虚弱较重、湿热郁火相对较轻时,舌质多表现为偏淡边尖见红点,舌苔多表现白厚腻或白黄厚腻,舌苔偏润泽。《伤寒论》第230条曰:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。该条中舌上白苔即是脾胃虚弱较重、湿热郁火相对较轻的表现。

小柴胡汤证复合脉象

因脾胃虚弱,其脉象应为沉弱脉;湿热火郁最易耗气伤阴,其脉象容易出现沉细数脉;因有肝胆气郁和湿热阻滞气机,故其脉象容易出现沉弦或沉紧脉。所以,小柴胡汤证多表现为沉弦细数无力或沉紧细数无力脉象。如果兼有外感表证,则可出现浮弦细数无力或浮紧细数无力脉。如《伤寒论》第265条曰:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。”《伤寒论》第100条曰:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。”《伤寒论》第37条曰:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤,脉但浮者,与麻黄汤。”《伤寒论》第266条曰:“本太阳病,不解,转入少阳者……脉沉紧者,与小柴胡汤”。《伤寒论》第148条曰:“伤寒五六日……脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也……今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤”。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰:“产妇郁冒,其脉微弱……小柴胡汤主之”。上述条文中即提到了弦脉、细脉、微弱脉、紧脉和浮脉。如果耗伤气阴不重,也可出现大脉,如《伤寒论》第231条曰:“阳明中风……病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”。

具体应用上述证候群诊断小柴胡汤证时,要灵活把握小柴胡汤证的大便问题。小柴胡汤既可见大便秘结,也可见大便溏。《伤寒论》第148条曰:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”《伤寒论》第229条曰:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”为什么小柴胡汤证出现如此相反的症状呢?这主要是脾气虚弱和湿热郁火的比例不同导致的。当脾胃虚弱较重占主导地位时,脾虚不能运化水湿,水饮内停,导致大便溏。当湿热和郁火占主导地位时,则阻滞气机和耗伤阴津,导致大便干燥。小柴胡汤证的大便干燥主要是因阳明胃肠湿热和少阳胆火耗伤气阴所致,和阳明胃肠火热亢盛导致的阳明腑实证有所不同,故称阳微结。重点是通过清热利湿、清透胆火、养阴生津,则胃气因和,津液得下,而大便自通。

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