郁证呕恶论,郁厥的分类及证治

郁厥的诊断应排除心脑血管器质性病变或代谢性疾病,还需排除与情志因素无关的神经反射性晕厥,疑为假性晕厥时可行心理评估进一步判断。

一般认为, 恶心呕吐 由外邪犯胃、 饮食所伤、 肝郁犯胃以及脾胃虚弱所引起,
其病机在于 胃气上逆。以上认知存在如下不足: 一是将呕恶病位 局限于胃,
实际上肝 病、 心病、 脾病皆可引起呕恶, 非独胃也;
二是没有认识到七情内伤之郁证亦可导致
呕恶。郁证性呕恶既有单纯郁证又有病郁同存, 前者 但有郁证而无胃病,
后者则是指郁证与 胃病同时 存在。倘若不识此理, 但知健脾消食、 和胃降逆,
则无 法统治郁证性呕恶。郁证性呕恶的因机证治如下。1 郁证性呕恶的类型1.1
肝病郁证呕恶1.1.1 肝病可致呕恶 今人皆以为呕恶是脾胃病, 但
历代众多医家指出, 呕恶不仅是脾胃病的症状, 也可以 是肝胆病的症状 。由表
1 可知, 呕恶、 泛酸、 饥不能食或不能纳谷、 暴 注泄泻等,
看似脾胃病的常见症状同样可以是肝胆病 的临床表现。且举凡口苦、 目不明、
耳鸣、 喉痹、 眩晕、 太息、 心痛、 气上撞心 、 胸满、 胁痛、 腹痛、 狐
疝、 遗溺、 闭癃甚至惊躁瞀昧、 恶病暴死等, 也都可以是
肝胆病的临床表现。呕恶作为肝胆病的表现, 有肝胆郁结、 脾胃病共见
之病郁同存, 以及肝胆郁结之单纯郁证两种情况。1.1.2 病郁同存之肝病呕恶
以呕恶为肝胃不和者, 是因为在临床上观察到情志内伤导致肝失疏泄克伐胃 土、
肝郁与脾胃病同时引起呕恶的事实, 属于病郁同存 ( 包括因郁致病与因病致郁)
范畴。明代医家主要有以下论述。袁班《证治心传·胸 胁腹痛肝胃气逆辨》 载 :
“ 至肝病甚多, 如头痛、 吐泻、 呕逆、表 1 有关肝
病可致呕恶的古代文献论述医籍 内容《素问》 厥阴所至, 为胁痛、
呕泄少阳所至为喉痹、 耳鸣、 呕涌厥阴之胜, 耳鸣头眩, 愦愦欲吐胆病者,
善太息, 口苦, 呕宿汁《灵枢》 肝足厥阴之脉……是主肝所生病者, 胸满、
呕逆、 飧泄、 狐疝、 遗溺、 闭癃《经络全书》 ( 沈子禄、 徐师曾)
肝病头目眩、 呕泄、 胁支满《医贯》 又有一种肝火之证, 亦呕而不入,
但所呕者酸水, 或苦水, 或青蓝水, 惟大小便不秘, 亦能作心痛,
此是火郁木郁之证《古今医统大全》 少阳所至, 为嚏呕、 疮疡、 耳鸣、
呕涌溢食不下、 惊躁瞀昧、 目不明、 暴注、 恶病暴死《医学入门》
色青肝病, 胁痛、 干呕、 便血等症, 其脉当弦而急《温热经纬》 呕,
肝病也《温热逢源》 呕属肝病, 木火同气; 且邪在上,
多呕也《三家医案合刻》 邪陷复利, 伤及厥阴。症见气上撞心、 饥不能食、
干呕腹痛, 全是肝病见端《张畹香医案》 干呕或有清水, 肝病也《古今医彻》
少阳寒热呕而口苦。木郁则宜达之也《时方妙用》 不能纳谷而因吐者,
病由木郁《医述》 呕酸苦者, 肝火也胀泄等候, 皆属肝胃之症也。 ”
吴正伦《脉症治方·诸痛 ( 头心脾腹胁腰背是也) 》 载 : “呕吐不食,
乃肝木火甚, 乘于脾土也。 ” 张介宾《景岳全书·呕吐》 载 : “气逆作 呕者,
多因郁怒致动肝气, 胃受肝邪, 所以作呕 。 ” 《景岳 全书·虚损》 谓 :
“又或气以怒伤, 而木郁无伸, 以致侵 脾气陷, 而为呕为胀, 为泄为痛,
为食饮不行者, 此伤其 阳者也。 ” 秦景明《症因脉治·呕吐论》 载 :
“恼怒伤于 肝胆, 怫逆升生之令, 贼乘中土, 则胃家呕苦水; 或饮食
填满太仓, 少阳升发之气不舒, 则胃家亦呕苦水。 ”
清代医家主要有以下论述。吴坤安《伤寒指掌· 呕吐 》 载 : “凡痞胀,
食入即吐, 并呕酸 水, 口渴舌黄, 此肝火犯胃, 恒因恼怒而得。 ”
黄元御《素 问悬解·气厥论四十一》 载 : “肝胆主怒, 怒则肝气下 陷,
胆气上逆, 甚则肝木贼脾而为泄利, 胆木刑胃而为 呕吐。 ” 庆恕
《医学摘粹·里证类》 载 : “胃以下行为顺, 倘木郁克土, 而胃气上逆,
则诸病( 指呕吐、 哕、 呃逆) 作矣。 ” 由于历史上长期以来,
以胃气上逆作为呕恶的病 机而忽略了七情内伤导致肝气犯胃的始动病因病机,
故叶天士反复提醒凡遇呕吐不食, 切不可但以脾胃病 立论,
须察是否存在情志因素引起肝病犯胃的机理。 《临证指南医案·木乘土》 指出 :
“肝为风木之脏, 又为 将军之官, 其性急而动, 故肝脏之病, 较之他脏为多,
而 于妇女尤甚, 肝病必犯土, 是侮其所胜也……因呕吐不 食, 胁胀脘痞等恙,
恐医者但认为脾胃之病, 不知实由 肝邪所致, 故特为揭出, 以醒后人之目耳
。 ” 《临证指南 医案·呕吐》 指出 : “呕吐症, 内经与金匮论之详矣, 乃
后人但以胃火胃寒痰食气滞立论, 不思胃司纳食, 主乎 通降,
其所以不降而上逆呕吐者, 皆由于肝气冲逆, 阻 胃之降而然也,
故灵枢经脉篇云, 足厥阴肝所生病者, 胸满呕逆, 况五行之生克,
木动则必犯土, 胃病治肝, 不 过隔一之治, 此理浅近易明, 人乃不能察,
而好奇之辈, 反夸隔二隔三之治, 岂不见笑于大方也哉。 ” 1.1.3
单纯郁证之肝病呕恶 以呕恶为肝病者, 是因
为在临床上观察到情志内伤导致肝失疏泄、 肝郁肝火 可以引起呕恶的事实,
属于单纯郁证范畴。心烦喜呕是张仲景《伤寒论》 小柴胡汤主治症之 一,
病机属少阳枢机不利。金元医家李东垣认为此症 与多怒类情志因素有关 ,
《脾胃论·脾胃胜衰论》 载: “肝木妄行, 胸胁痛, 口苦舌干, 往来寒热而呕,
多怒, 四 肢满闭, 淋溲便难, 转筋, 腹中急痛, 此所不胜乘之也。 ”
朱丹溪亦认为肝病呕恶多为怒伤肝所致 。《丹溪手 镜·脏腑病及各部所属药性 》
载 : “肝病则胃 脘当心而痛, 上支两胁, 鬲咽不通, 饮食不下, 甚则耳 鸣,
眩转, 目不识人, 善暴戾, 胁痛呕泄, 令人善恐 。 ” 《脉 因证治·二十六、
逆痰嗽》 载 : “此怒伤肝, 胆受之, 咳呕 胆汁。 ”
明清医家沿袭此说。李梴《医学入门·内伤》 载: “忧怒伤肺与肝,
则愈动气而痞满眩呕, 口仍失味, 诸气 怫郁故也。 ” 李延昰
《脉诀汇辨·卷二》 载 : “怒气上者, 怒则气逆, 甚则呕血及食, 故气上矣。
” 唐容川《血证 论·呕血》 载 : “但呕不吐, 属少阳; 呕吐兼有, 属肝经。
肝气善怒, 其火最横……则知肝气怒逆而为呕逆。尤 宜攘除肝火,
不可纵敌为患。 ”或有观点顽固坚持呕恶总属胃气上逆的病机, 纵 然是肝胆病,
也是因为情志因素触发肝气犯胃从而导 致胃失和降云云。但笔者并不以为然,
理由如下。首先, 从生理病理角度看, 呕恶可以是肝胆病的临 床表现之一(
如同表 1 所示) , 不仅呕恶, 举凡泛酸 [1 ] 、 嗳气 [2 ] 、 嘈杂 [3
] 、 痞满 [4 ] 、 胃痛 [5 ] 、 纳呆 [6 ] 甚至大便秘 泄 [7-8 ]
等脾胃病的症状, 都可以是肝胆病的临床表现 (
郁证性病证只是肝胆病证的特殊表现类型而非全 部)
。如同现代医学将肝胆疾病视作消化系统疾病一 样,
传统中医历代诸多医家从来就是将肝胆病证视为 相当于“消化系统疾病”
或曰“广义脾胃病” 的范畴。 只是一方面也许受李东垣《脾胃论》 的深刻影响,
另一 方面受当代教科书分类失当的泥囿, 才将肝胆病证从 “广义脾胃病”
中分离出去。其次, 从病因病机角度看, 仅就肝郁呕恶而言, 其
始动病因是七情内伤, 始动病机是肝失疏泄, 胃失和降
或上逆只是被牵连涉及而已。正如《证治心传·胃为 生化之源记》 所指出 :
“人身七情之感, 怒盛伤肝, 肝动 则气逆上冲, 怒息则肝自平, 而所病者,
乃被冲之胃 耳。 ” 其明言怒盛伤肝则肝气逆而上冲, 怒息则肝气自
平。在此病理过程中, 胃只是受到间接影响而已。清 代吴塘更是明确指出呕吐、
哕痞看似胃气上逆, 其实并 非病在胃而是病在肝胆, 其在《温病条辨·湿温》
中有 云 : “盖胃之为腑, 体阳而用阴, 本系下降, 无上升之理,
其呕吐哕痞, 有时上逆, 升者胃气, 所以使胃气上升者, 非胃气也,
肝与胆也。故古人以呕为肝病, 今人则以为 胃病已耳。 ” 第三,
从脏腑属性角度看, 肝胆病呕恶或许难以彻
底撇开肝木横逆犯胃的病机关联嫌疑, 但仅就郁证性 呕恶而言,
除了肝郁以外, 尚有心病呕恶、 Ⅱ类脾病 [3 ] 呕恶 等,
难以一概用肝气犯胃、 胃 气上逆进行解释。 最为重要的是,
治疗呕恶的方法有很多, 难以一概 用调理脾胃、
和胃降逆治法取效。就郁证性呕恶而言, 从郁论治即可获效。1.2
心病之郁证呕恶 最先提出心病可致呕恶的是 《素问·刺热》 篇曰 : “心热病者,
先不乐……烦闷善 呕。 ” 明代高武《针灸素难要旨·热》 、 宋代庞安石《伤
寒总病论·暑病论》 等皆沿袭此说。西晋王叔和已意
识到肝胆病呕恶常伴心悸胆怯的郁证表现 [9 ] , 其在《脉
经·胆足少阳经病证第二》 中云 : “胆病者, 善太息, 口 苦, 呕宿汁,
心淡淡恐, 如人将捕之, 嗌中介介然, 数 唾。 ”
说明呕恶可以伴随心悸如恐的症状。隋代巢元方认为心病温温欲呕是忧思导致心气不
足而产生奔豚气之类郁证的表现 [10 ] 。《诸病源候论· 气病诸候 》 载 :
“若气满支心, 心下闷乱, 不欲闻人声, 休作有时, 乍瘥乍极, 吸吸短气,
手足厥 逆, 内烦结痛, 温温欲呕, 此忧思贲豚之状。 ” 温温欲呕
即是恶心漾漾, 缘于心病郁证。明代孙一奎认为心病呕哕吐酸是怫逆不遂导致心
火郁结的表现, 其在《医旨绪余·论五郁》 中指出 : “火 郁发之, 火郁者,
心郁也。发者, 发越之谓也。火性炎 上, 怫逆不遂, 则郁。故凡瞀闷目赤,
少气疮疡, 口渴溲 黄, 卒暴僵仆, 呕哕吐酸, 瘈疭狂乱, 皆火郁症也。 ”
清代医家多认为心病呕恶可由心肝火旺合病所 致。柳宝诒
《温热逢源·详注灵枢素问伏气化温诸条》 载 : “呕属肝病, 木火同气;
且邪在上, 多呕也。 ” 黄元御 《素问悬解·刺热六十五》 载 : “君相同气,
甲木刑胃, 胃 土上逆, 是以善呕。 ” 罗美 《古今名医汇粹·吐泻门》 载:
“厥阴所至, 为胁痛呕泄; 少阳所至, 为呕涌……吐者 也, 火主心, 心主炎上,
故呕吐也。 ” 吴瑭《温病条辨·原 病篇》 载 : “呕, 肝病也, 两厥阴同气,
膻中代心受病, 故 热甚而争之后, 肝病亦见也, 且邪居膈上, 多善呕也。 ”
丹波元坚《杂病广要·脏腑总证》 载 : “心乘肝, 必 吐利。 ”
心主神明为君主之官, 情志因素导致心气不足或
心虚胆怯或心火郁结或心肝火旺, 无论刑胃与否, 皆可 导致呕恶。1.3
脾病之郁证呕恶 脾与胃一脏一腑互为表里, 其 为病合则统称脾胃病,
分则为胃病、 为脾病。其中, 胃 病呕恶多属一般意义上的脾胃病,
即为非郁证性脾胃 病或病郁同存之脾胃病 [1, 4 ] ;
脾病呕恶则多属情志因素 引起的郁证性脾胃病, 即Ⅱ类脾病 [3 ] , 主要为
单纯郁证, 也可见于病郁同存。这是因为思伤脾、 忧思
气结等情志因素最易影响“脾藏意” ( 《素问·宣明五 气》 )
的功能而引发郁证。以下诸多论述可以进一步证 明Ⅱ类脾病
之郁证可致呕恶。《丹溪手镜·五脏 》 载 : “思, 为不眠好卧, 昏 瞀,
三焦痞塞, 咽喉不利, 呕苦, 筋痿目淫, 不嗜饮食, 思 伤脾, 为气结,
怒治思。 ” 其认为思伤脾所致呕苦等病证 属于郁证, 可以 “怒治思”
类非药物情志疗法进行处置。 此Ⅱ类脾病
之呕恶属于单纯郁证。《医学入门·内伤》 也指出忧思郁结在脾可致呕恶
等多种郁证表现 : “有郁结在脾, 半年不食, 或午后发 热, 酉戌时退,
或烦闷作渴加呕, 或困卧如痴向里, 坐亦 喜向暗处, 妇人经水极少,
男子小便点滴, 皆忧思气 结。 ” 此Ⅱ类脾病 之呕恶亦属单纯郁证。 清代李用粹
《证治汇补·脾胃》 同样认为忧思恚怒 伤脾可以引起恶心等郁证性症状 :
“忧思恚怒, 劳役过度, 则伤脾, 脾伤则不能化, 二者俱伤, 纳化皆难,
而恶 心胀满, 面黄倦怠, 食不消化等症作矣。 ” 此Ⅱ类脾病
之呕恶属单纯郁证, 但也可见于病郁同存。 《杂病广要·诸气病》 载 :
“七情者, 喜怒忧思悲恐 惊是也。虽七证自殊, 无逾于气, 积之既久,
脾胃衰弱, 血气虚耗, 至于上焦不纳, 中焦不化, 下焦不渗, 展转传 变,
渐成呕吐、 噎膈、 痰饮、 诸般积聚、 心腹疼痛之 证……思则气结,
结于心而伤于脾也。及其既甚, 则上 连肺胃, 而为咳喘, 为失血, 为膈噎,
为呕吐。 ” 其所指有 几层含义: 一是七情内伤均可伤脾, 并非仅限于“思伤 脾”
; 二是虽说“喜伤心” “思伤脾” , 但喜伤心毕竟少 见,
思虑过度不仅伤脾而且伤心, 可以引起呕恶等症;
三是郁证日久可以影响脾胃甚至三焦功能, 致生呕恶
等种种变端。尤怡《金匮翼·呕吐统论》 载 : “七情内郁, 关格不 平,
此气攻之症, 经所谓诸郁干胃则呕吐是也。 ” 其同样
认为七情内伤郁证可以引起呕恶, 无论“干胃” 与否, 都 是郁证性呕恶。1.4
痰饮瘀血之郁证呕恶 南宋永嘉学派创始人陈无 择以因辨病,
指出内伤七情可以产生痰饮而引起呕吐, 其在 《三因极一病证方论·眩晕证治》
中指出 : “喜怒忧 思, 致脏气不行, 郁而生涎, 涎结为饮, 随气上厥, 伏留
阳经, 亦使人眩晕呕吐, 眉目疼痛, 眼不得开, 属内 所因。 ” 其后,
明清诸家对此多有关注。例如, 龚信《古今 医鉴·痰饮》 指出, 七情气逆,
液浊变为痰饮可致恶心 呕吐 ; 《景岳全书·痰饮》 认为, 七情过思,
湿因气化, 痰 留胃脘则作呕泻 ; 《医学入门·痿》 指出, 内因喜怒伤气
伤志或呕, 皆痰火郁气病; 张洁《仁术便览·痰病》 指 出, 痰之为呕,
因四气七情所干 ; 《杂病广要·痰涎》 指 出, 七情气乱,
痰涎壅滞则为呕为哕为吐; 吴正伦《脉症 治方·诸痛( 头心脾腹胁腰背是也) 》
指出, 呕吐不食乃 肝木火甚乘于脾土, 亦有挟痰与火者, 大抵因七情所触
者居多。内伤七情也可产生瘀血而引起呕吐。例如, 宋代 严用和
《严氏济生方·呕吐论治》 指出 : “又如忧思伤 感, 宿寒在胃, 中脱伏痰,
胃受邪热, 癖血停蓄, 亦能令 人呕吐。 ” 明代龚廷贤 《万病回春·青筋》
详述瘀血有呕 哕恶心等种种证候, 恼怒气逆或忧郁气结不散是其病 机之一
。《张氏医通·呕吐哕》 提出可通过试验性治疗 识别七情内伤所致的瘀血呕吐 :
“怒中饮食呕吐, 胸满 膈胀, 关格不通, 二陈加青皮、 木香, 未效; 丁、
沉、 木香, 砂仁、 浓朴、 神曲, 更不效; 有瘀血也, 当从蓄血例治。 ”2
郁证性呕恶的治法方药治疗郁证性呕恶的代表性方药如表 2 所示。表 2
郁证性呕恶的代表性治疗方药方剂类别 方剂名称 方剂出处
药物组成疏肝泄肝类平肝饮子 《严氏济生方》 防风、 桂枝、 枳壳、 赤芍、
桔梗、 木香、 人参、 槟榔、 当归、 川芎、 橘红、 甘草抑青丸
《丹溪治法心要》 黄连抑肝散 《保婴撮要》 柴胡、 甘草、 川芎、 当归、
白术、 茯苓、 钩藤行气宽中类顺气木香散 《普济本事方》 高良姜、 干姜、
茴香、 陈皮、 缩砂仁、 肉桂、 丁皮、 桔梗、 厚朴、 苍术、 炙甘 草、
生姜、 大枣七气汤 《三因方》 半夏、 厚朴、 桂心、 茯苓、 白芍、 紫苏叶、
橘皮、 人参、 生姜、 大枣紫苏子汤 《严氏济生方》 紫苏子、 大腹皮、
草果仁、 半夏、 厚朴、 木香、 橘红、 木通、 白术、 枳实、 人 参、
炙甘草、 生姜、 大枣神香散 《景岳全书》 丁香、 白豆蔻分心气饮
《万病回春》 紫苏梗、 青皮、 芍药、 大腹皮、 陈皮、 木通、 半夏、 官桂、
赤茯苓、 桑皮、 生 姜、 灯心草流气饮 《证治准绳》 紫苏叶、 黄芪、 青皮、
当归、 半夏、 乌药、 芍药、 茯苓、 桔梗、 防风、 川芎、 陈 皮、 枳实、
木香、 甘草、 大腹子木香散 《盘珠集胎产症治》 木香、 炙甘草、
丁香健脾养心安神类寿星丸 《严氏济生方》 天南星、 琥珀、 朱砂、 石菖蒲、
人参寿脾煎 《景岳全书》 白术、 当归、 山药、 炙甘草、 酸枣仁、 远志、
干姜、 莲子肉、 人参七福饮 《景岳全书》 人参、 熟地黄、 当归、 炒白术、
炙甘草、 酸枣仁、 远志养营汤 《景岳全书》 人参、 茯苓、 白术、 炙甘草、
地黄、 白芍、 当归、 五味子、 远志、 陈皮、 官桂、 生姜、 大枣莲子清心饮
《醉花窗医案》 黄芩、 麦冬、 地骨皮、 车前子、 甘草、 石莲子、 人参、
黄芪、 茯苓化痰燥湿类大藿香散 《严氏济生方》藿香叶、 半夏曲、 白术、
木香、 白茯苓、 人参、 枇杷叶、 官桂、 炙甘草、 生姜、 大枣五膈宽中汤
《证治准绳》 白豆蔻、 甘草、 木香、 厚朴、 缩砂仁、 丁香、 青皮、 陈皮、
香附子枳梗二陈汤 《医学入门》 枳壳、 桔梗、 陈皮、 半夏、 茯苓、
甘草正气天香汤 《医学入门》 天台乌药、 干姜、 香附、 陈皮、
紫苏叶藿香定呕汤 《丹台玉案》 人参、 藿香、 半夏、 枇杷叶、 苍术、
肉桂、 木香、 橘红、 桔梗、 甘草活血化瘀类利气丸 《古今医鉴》 大黄、
黑丑、 木香、 槟榔、 枳壳、 香附、 青皮、 广陈皮、 莪术、 黄连、
黄柏金铃子散加味 《临证指南医案》 延胡索、 川楝子、 川黄连、 乌梅、
桂枝、 生姜此外, 作为临床熟知的方剂, 疏肝泄肝类方尚有小 柴胡汤 、
柴胡疏肝散 、 逍遥 散 , 健脾养心安神类方尚有归脾汤和六君子 汤 、
四君子汤 、 保元汤和 固元汤 、 补中益气汤( 《评琴书屋医 略》 ) ,
化痰燥湿类方尚有半夏生姜汤和半夏厚朴汤 ( 《金 匮要略》 ) 、
二陈汤加味和滚痰汤 、 丁沉透 膈汤和导痰汤 、 温胆汤 、 越 鞠丸 、 柴陈汤
, 等等。根据原书 记载,
以上方药均可以治疗七情内伤所致的呕恶。治疗单纯郁证之呕恶,
通常但宜从郁论治, 所谓 “治法不必止吐, 而惟在平肝” (
清代陈士铎《辨证录· 翻胃门 , 肝火呕苦亦但“宜降之泄之” ( 清代 凌晓五
《凌临灵方·肝火乘胃》 ) 之类是也。治疗病郁 同存之呕恶,
可从郁论治与调理脾胃并行。郁证性呕恶病机可涉及多端, 需要兼顾合治。明
代孙文胤 《丹台玉案·痰门》 指出: “ 留于胃脘, 多吞酸嘈杂, 呕吐少食,
噎膈嗳气, 名曰郁痰……百病 兼痰。如此治法, 以痰生于脾胃, 宜实脾燥湿;
又随气 而升, 宜顺气为先, 分导次之; 又气升属火, 顺气在于降 火,
热痰则清之。 ” 其认为治痰郁需要根据兼杂病机, 顾 及实脾燥湿、 顺气分导、
降火清热等。此可类推。3 郁证性呕恶的现代医学原理3.1
疾病范畴及流行病学调查 郁证性呕恶一般包括
精神心理因素诱发的功能性恶心呕吐( 包括慢性特发 性恶心、 功能性呕吐、
周期性呕吐综合征) , 功能性消化 不良等功能性胃肠病 [11-13 ] 、
预期性恶心呕吐 [14 ] , 以及 心境障碍之抑郁发作、 广泛性焦虑障碍、
惊恐障碍、 躯 体形式障碍、 疑病症、 神经性贪食症等精神类疾病所致
的恶心呕吐 [15-17 ] 。美国精神病学会《精神疾病的诊断 和统计手册》
第四版( DSM- IV- TR, 2000 年) 、 第五版 ( DSM- V, 2013 年)
已将恶心呕吐纳入广泛性焦虑障碍、 惊恐障碍、 躯体形式障碍的诊断标准中。
焦虑、 抑郁、 恐惧等不良情绪及精神障碍均可引起 呕恶 [18-20 ]
。功能性呕吐与心理因素显著相关 [11 ] 。八
成以上的功能性呕吐患者存在抑郁和 焦虑状 态 [21 ]
。心理社会因素可参与慢性特发性恶心的发 生 [12 ]
。儿童慢性恶心并发偏头痛、 自主障碍、 睡眠问 题、 疲劳和焦虑的概率较高
[22 ] 。预期性恶心呕吐存在 焦虑抑郁情绪 [14 ]
。恶心呕吐也是抑郁和疑病症的常见 躯体症状 [15-16, 23 ]
。进食障碍可引起慢性复发性恶心呕 吐, 也与心理因素密切相关 [24 ]
。3.2 病理生理学机制 恶心呕吐是胃肠与中枢神经、
自主神经系统相互作用的结果 [25 ] 。精神心理因素可刺
激大脑皮质从而引起恶心呕吐 [26-27 ] 。应激和负性情绪 反应可改变
5-羟色胺等中枢神经系统神经递质的释 放 [28-30 ]
。肠道内嗜铬细胞也可释放大量 5-羟色胺和 P 物质,
并与受体结合兴奋迷走神经引发恶心呕吐 [31 ] 。
心理因素及外界环境通过中枢神经系统还可降低迷走 神经张力,
致使胃排空延迟而引起呕恶 [4, 32 ] 。预期性 恶心呕吐患者心理应激强,
交感神经紧张程度和唾液 腺皮质醇水平较高 [33 ]
。神经性贪食症是一类与暴饮暴 食及对形体曲解相关的精神障碍疾病 [34 ]
。3.3 心理疗法及抗抑郁治疗 催眠疗法可治疗精神心 理因素引起的呕吐 [35
] 。行为干预疗法可减少患者预期 性恶心呕吐的发生率 [36 ]
。认知行为疗法可显著减少社 交恐惧症患者的呕吐 [37 ]
。心理干预可减少神经性贪食 症患者的呕吐 [38 ] 。
镇静催眠药可通过抑制大脑皮质和皮质下中枢产 生一定的镇吐效果 [29 ]
。维持营养和精神支持是治疗功
能性恶心呕吐必不可少的措施。三环类抗抑郁药对伴
或不伴抑郁症功能性恶心呕吐均有效 [39-40 ] 。三环类抗 抑郁药或选择性
5-羟色胺再摄取抑制剂治疗周期性呕 吐综合征有一定疗效 [41 ]
。艾司西酞普兰能有效治疗抑 郁症引起的恶心呕吐 [42 ]
。低剂量米氮平联合选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂治疗重症抑郁症或惊恐障碍孕
妇的严重恶心等症安全有效 [43 ] 。4 结论呕恶不仅是脾胃病的表现,
也可以是七情内伤所 致之肝 病、 心病、 Ⅱ类脾病以及病机属于痰饮瘀血
的郁证表现。郁证性呕恶存在两种样式: 一是单纯郁 证, 无关胃病;
二是病郁同存, 即郁证与脾胃病同时 存在。
郁证性呕恶可见于精神心理因素引起的多种疾病,其中医病机亦有多端。解郁之内涵丰富:
单纯郁证之呕 恶, 但宜解郁; 病郁同存之呕恶,
可解郁结合调理脾胃。来源:上海中医药杂志 作者:蒋健

治疗郁厥最为重要的环节在于厥仆发生前的预防,其次是厥仆发生后的调理。

厥证是由多种原因引起的,以气机逆乱,升降失调,气血阴阳不相接续为基本病机,以突然昏倒,不省人事,或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证,可发生于不同的疾病及疾病的不同阶段。厥证分类有寒厥、热厥、暑厥、酒厥、色厥、食厥、气厥、血厥、痰厥、煎厥、尸厥、痛厥、郁厥,所涵盖的疾病谱甚广。

郁证性厥证,简称郁厥,是指由情志因素导致气机逆乱所产生的病证。本文重点阐述郁厥病脉证治特点。

郁厥的病因分类

七情不遂可以导致气机逆乱、血逆、痰壅,从而引发气厥、血厥、痰厥实证;中恶本由精神衰弱致厥。

郁怒
《素问·生气通天论篇》:“大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。”

《景岳全书·天年论》“有困于气者,每恃血气之强,只喜人不负我,非骄矜则好胜,人心不平,争端遂起,事无大小,怨恨醉心,岂虞忿怒最损肝脾,而隔食气蛊,疼痛泄泻,厥逆暴脱等疾,犯者即危。”指出血气方刚而又心胸狭窄易怒的人容易犯厥证。

清代陈士铎《辨证录·厥证门》:“人有怒,辄饮酒以为常,不醉不休,一日发厥,不知人事,稍苏犹呼酒号叫,数次复昏晕,人以为饮酒太醉故也,谁知是肝经之火动乎。”此描述看似酒厥,实为人素有怒气,过量饮酒后发为厥证,此厥证半为酒厥半为气厥。叶天士《临证指南医案·卷九》:“今因动怒,少腹气冲,过胃上膈,咽喉肿痹,四肢逆冷,遂令昏迷,此皆肝木拂逆,甚则为厥。”所指为郁证奔豚气致厥。

惊恐
叶天士认为惊恐嗔郁、心悸不寐、脘痛或可转成脏躁、气厥。《临证指南医案》:“经血期至,骤加惊恐,即病寒热,心悸不寐,此惊则动肝,恐则伤肾,最虑久延脏燥,即有肝厥之患。”“气逆填胸阻咽,脘痹而痛,病由肝脏厥气,乘胃入膈,……此症多从惊恐嗔郁所致,失治变为昏厥。”“产后骤加惊恐,阳上瞀冒为厥。”清代程文囿《医述·卷六》将惊恐致厥直称“中恐”,“骤因恐惧而志暴脱,神无所根据而昏冒卒倒者,名曰中恐。”

忧思
过度忧思不乐、忧愁不已可致厥逆神冒卒倒。《奇效良方·卷之一》:“经曰,暴喜伤阳,暴怒伤阴,忧思不乐,遂多厥逆,此之谓也欤。”《证治汇补·卷七》:“经云,暴怒伤阴,暴喜伤阳,忧愁不已,气多厥逆,卒尔倒仆,手足冰冷,口无涎沫,但出冷气,气不相续,其脉沉弦或伏,为中气症。”《医述·卷六》:“因忧思过度而神冒卒倒者,名曰中忧。经云,忧思不乐,遂成厥逆。”其“中气”“中忧”皆为情志病因所中之谓。

抑郁
清代程文囿《程兴轩医案·辑录》:“厥证妇人常有之,其为情志郁勃,致病显然。……其由肝郁为病可知。”清代张璐《张氏医通·卷二》:“汪石山治一人,卒厥暴死,不知人。先因微寒,数发热,面色萎黄,六脉沉弦而细,知为中气久郁所致。”清代许恩普《许氏医案》载一妇“因年已不惑无法生育,致使夫纳侧室,终气郁不舒致厥”。

精神衰弱
巢元方指出精神衰弱者卒中鬼神之气为中恶,即厥证。此说多与宗教迷信文化密切相关;也有一些匪夷所思的原因,如对某种事物产生超敏反应(应激性)而引起厥仆。此郁厥类似于现代心理学“亚文化性癔症性附体状态”。这类精神衰弱患者往往具有精神障碍类疾病的既往史或家族史,与上述“外源性情志病因”有别。这类精神衰弱主要由“内源性情志病因”即禀赋体质所引起,故其发如同鬼神所作。清代周学海《读医随笔·卷四》中对此论述甚详:“其发也,或目光一眩而厥仆,或身上胸内一处急痛,如刺如裂,瞬息攻心,而即厥仆。或怒而发,或忧而发,或惊而发,或食恶味而发,或闻秽气而发,或入庙、入墓、问病、见尸、见孝服而发,或自悲哭而发,或见血而发,或遇大风骤寒而发。”

郁厥的病机及临床特征

郁厥之起,因外源性或内源性情志病因刺激触发气机逆乱,升降乖戾,气血运行失度。单纯气逆者为气厥、为中恶;血随气逆者为血厥;痰随气逆者为痰厥。故气机逆乱之气厥是郁厥的基础病机。林佩琴在《类证治裁·厥症》中曾论述:“郁厥亦血厥症,平居无疾,忽默默无知,目闭口噤,恶闻人声,移时方寤,由热升风动,郁冒而厥,妇人多有之。”此处主要是指妇人郁冒血厥,属于本论“郁厥”之一。

郁厥的诊断应排除心脑血管器质性病变或代谢性疾病,此外还需进一步排除与情志因素无关的神经反射性晕厥,如体位性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥(如咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕厥、吞咽性晕厥等)等。疑为假性晕厥时可行心理评估进一步判断。郁厥大抵相当于心理性晕厥及反射性晕厥中因情志刺激所导致的血管迷走性晕厥。

郁厥厥仆多为突然发作,状如中风,故古人喜用“中”字形容其猝发的特点,如中恶(巢元方)、中气(李用粹、张璐)、中忧(程文囿)、中恐(程文囿)。

厥仆发作时,呼之不应、推之不动,或伴屏气或过度换气,面部表情紧张,或伴全身僵直,或伴四肢挣扎乱动、双目紧闭,但无口吐涎沫、二便失禁。

郁厥发作的时间通常比一般晕厥长,历时数十分钟至数小时不等,甚至可一天发作多达7~8次。

患者在发作前及发作时可有明显的焦虑情绪,或伴头晕、恶心、视物模糊、面色苍白、上腹不适、肢软无力、坐立不安等非特异性的躯体症状,发作后多有遗忘、情绪不稳的表现。

弗洛伊德曾因他人谈到沼尸时发生晕厥,还曾因学生荣格在学术上背叛自己而发生晕厥。前者类似中恶,后者即是因于郁怒的气厥。可见中恶与其他郁厥可发生在同一人身上,中恶为郁厥类型之一。

郁厥多伴有不同程度的郁证表现。女子以肝为先天,故女性多郁厥。

郁厥的治疗

郁厥治疗的重要性和必要性依次为厥仆前、厥仆中、厥仆后。

厥仆治疗
卒然厥仆看似危急重症,其实郁厥发作时无需惊慌失措而乱服药。厥仆多能在较短时间内自行苏醒,往往药未备好,病家已醒。病情轻者静候其醒;病情重者可首选人中、内关、百会、十宣、十井等穴位针刺,醒神开窍,邪实盛者也可十宣放血。

厥仆前后五大治疗原则
治疗郁厥最为重要的环节在于厥仆发生前的预防,其次是厥仆发生后的调理。叶天士在《临证指南医案》卷七、卷八、卷九都对此有论述。临证应根据患者因惊恐、嗔郁、瞀冒而出现脏躁、奔豚气等显性郁证,或详察心悸不寐、胸闷脘痞等隐性郁证的证状,从郁论治,此亦实乃治未病之意。

郁厥前的预防和郁厥后的调理主要有以下五大治疗原则。

疏肝理气解郁
常用方剂如逍遥散加味(《辨证录·厥证门》)、越鞠丸、五磨饮子、八味逍遥散(《程杏轩医案·初辑》)、乌药顺气散(《古今医彻·卷之一》)、八味顺气散、六郁汤(《医学入门·厥》)。

养心安神定志
常用方剂如茯神汤、朱砂安神丸、亚洲必赢登陆网址,人参养荣汤、养心汤(《医学入门·外集·卷四》)、人参汤、柏子汤、羚羊角汤、铁落饮、定神丸(《圣济总录》)。

活血化瘀 常用方剂如通瘀煎及诸逐瘀汤。

涤痰祛浊 常用方剂如白金丸、导痰汤、启迷丹等化痰开窍方,必要时探吐。

调补阴阳气血 常用方剂如四物汤、人参养荣汤(《医学入门·外集·卷四》)类。

《程兴轩医案·辑录》中的一段论述可为郁厥治疗提供思考:“夺厥、煎厥、痿厥为虚,薄厥、尸厥、食厥为实,实可消而虚可补。病由情怀不释,肝失条达,血气日偏,阴阳不相顺接,因而致厥。与全虚全实者有间,理偏就和,宜用其平。偏补偏消,乌能治情志中病。”医家若只知以虚实为纲则难治郁厥。

郁厥的现代医学认识

心理性晕厥虽有意识丧失,但并非真正意义上的晕厥,亦称“假性晕厥”或“医学上不能解释的晕厥”,包括癔症性晕厥、焦虑性晕厥、恐惧性晕厥、哭泣性晕厥、流行性晕厥、转换性晕厥、心理冲突躯体化、Munchausen综合征(以伪装或制造自身的疾病来赢得同情照顾或控制他人的一种身心疾病)等。

《欧洲晕厥诊治指南介绍》指出焦虑、癔症、惊恐、极度沮丧和躯体化疾病均可引起晕厥。《精神障碍诊断与统计手册(第四版)》(DSM-IV)将晕厥看作躯体化障碍、广泛焦虑症和惊恐障碍的临床表现。

强烈的情绪反应可造成癔症性晕厥自主神经功能失调与精神异常,晕厥昏睡后神经系统重新调整,意识即可恢复,是一种自身保护性反应。

与心理精神障碍诱发晕厥有关的还有血管迷走性晕厥。突发的紧张、恐惧、焦虑等情志刺激通过迷走神经反射,可引起短暂的血管床扩张,血液在末梢蓄积,使心排血量减少、血压下降、脑供血不足而导致晕厥。

抗焦虑、抗抑郁、镇静安眠及心理疏导可以治疗心理性晕厥及血管迷走性晕厥。

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